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La Chirurgie Refractive

LA CATARACTE

Qu’est-ce qu’une cataracte?

La cataracte représente l’opacification progressive de la lentille qui se trouve à l’intérieur de l’œil. Cette lentille ( cristallin ) est suspendue à l’intérieur de l’œil à un muscle dont la contraction va permettre la mise au point de l’image de l’objet regardé sur la rétine ( focus).

Coupe d'un oeil humain

Le système optique de l’être humain fonctionne à la manière d’un appareil photographique :

Coupe d'un appareil photo

Avec l’âge, cette lentille va perdre progressivement de sa transparence et entraîner une baisse de l’acuité visuelle.

Evolution de l'oeil

Les images peuvent être vues alors plus sombres ou dédoublées ou avec des halos autour des lumières.

Coupe d'un oeil

La vision des couleurs est aussi souvent modifiée par absorption de certaines longueurs d’onde par la lentille opacifiée :

Différences de vision
Couleurs non-distinguables

Il n’existe pas de traitement médical pour redonner à cette lentille sa transparence et le seul moyen d’y remédier est l’ablation chirurgicale de la cataracte et son remplacement par une lentille artificielle ( implant intra-oculaire ) dont la puissance a été préalablement définie par un examen échographique ( biométrie ) .

Techniques chirurgicales

L’extraction extra-capsulaire :

C’est une technique chirurgicale qui tend à être abandonnée et qui est maintenant réservée aux cataractes trop évoluées pour bénéficier des techniques modernes de phaco-émulsification ( ultra-sons).

Elle consiste à réaliser une ouverture sur environ 120 ° de l’œil pour permettre l’extraction de la cataracte :

Extraction de la cataracte

Après insertion de l’implant intra-oculaire, l’incision est refermée par plusieurs sutures afin d’assurer l’étanchéité de l’œil :

Suture de l'oeil

La phaco-émulsification :

C’est la technique de référence pour l’extraction de la cataracte. Elle permet l’extraction du cristallin opaque à travers une incision de l’ordre de 3 millimètres. L’utilisation des ultra-sons durant l’intervention permet la réduction du cristallin en minuscules fragments qui sont aussitôt aspirés.

Aspiration du cristallin
Film Vidéo : http://www.safir.org/Video/PKE.wmv

A la fin de l’intervention, on introduit l’implant à travers cette incision très légèrement élargie. Les nouveaux matériaux de ces implants, souples, pliables, injectables ou à mémoire de forme, permettent de diminuer la taille de l’incision tout en conservant un diamètre satisfaisant de l’implant pour une excellente qualité visuelle. Implant Souple implant souple

http://www.safir.org/Video/injectable.wmv

Les sutures sont peu nombreuses voire absentes, la récupération visuelle plus rapide et l’architecture de l’œil mieux respectée.

Suture

Dans les mois et les années qui suivent l’intervention, une opacification de la capsule du cristallin laissée volontairement en place durant l’intervention afin d’assurer le bon positionnement de la lentille oculaire peut s’opacifier et entraîner à nouveau une baisse d’acuité visuelle. C’est ce que l’on appelle une cataracte secondaire. Le traitement est simple et se fait grâce au laser Nd.Yag qui permet de réouvrir de façon définitive cette capsule postérieure, sans avoir besoin d’ouvrir l’œil.

Laser Nd.Yag

capsule opacifiée avant laser capsule ouverte par le laser

Capsule

Votre ophtalmologiste reste le seul à pouvoir déterminer avec vous la nécessité de pratiquer l’intervention de votre cataracte après un examen minutieux de votre acuité visuelle et de votre œil. C’est avec lui que vous choisirez le type de chirurgie, la nature de l’anesthésie. C’est lui que vous pouvez interroger pour d’autres informations sur cette intervention.

LES TROUBLES DE LA VISION

Nous allons avec vous découvrir les troubles de la vision : la myopie, l’hypermétropie, l’astigmatisme et la presbytie ; ils peuvent être tous associés sauf la myopie et l’hypermétropie (qui sont le contraire l’une de l’autre). Ces troubles sont appelés troubles de la réfraction et la chirurgie qui les traite représente le chapitre moderne de la chirurgie réfractive. On chiffre l’acuité visuelle en dixième . On chiffre la puissance des verres correcteurs ( ou des lentilles de contact ) en dioptries .

LA MYOPIE

On peut considérer qu’un œil myope est un oeil qui aurait trop grandit pendant l’enfance. La mise au point de l’image va se faire en avant de la rétine.

La Myopie

La vision est floue en vision de loin mais conservée en vision de près.

Vision Myope

Les verres de lunette utilisés pour corriger la myopie sont des verres divergents ( biconcaves ) .

Correction de la Myopie

L’HYPERMETROPIE

L’œil à la naissance est hypermétrope ; s’il ne grandit pas normalement , la mise au point de l’image va se faire en arrière de la rétine .

L'Hypermetropie

Grâce au cristallin l’image est ramenée sur la rétine sauf si l’hypermétropie est trop importante .

Vue Hypermetrope

Les verres de lunettes pour corriger l’hypermétropie sont convergents (convexes) .

Verres correcteurs

L’ASTIGMATISME

Parfois la cornée de l’œil n’a pas une forme ronde comme un ballon de football mais une forme ovale comme celle d’un ballon de rugby . .

L'Astigmatie

Les objets sont donc vus déformés

Vue Astigmate

La correction se fera par des verres cylindriques dont la puissance sera maximale selon un axe qui correspond à l’astigmatisme .

Correction de l'astigmatie

LA PRESBYTIE

La presbytie apparaît après la quarantaine , est physiologique et traduit la difficulté de mise au point en vision de près .C’est un trouble de l’accommodation . Un peu à la manière d’un autofocus déréglé d’un appareil de photographie . Cette presbytie évolue régulièrement pour se stabiliser après la soixantaine . La presbytie est corrigée par des verres convexes ( verres loupes ) .

Correction de la presbytie

LA CHIRURGIE REFRACTIVE

Les techniques au LASER La Photo-Keratectomie Réfractive (PRK)

est une des premières techniques d’utilisation du laser excimer pour le traitement des défauts réfractifs . Laser = Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation Excimer = EXCI/ted – di/MER . Elle se déroule en deux temps :

  1. le pelage de l’épithélium de la cornée avec une brosse ou une spatule , avec ou sans application d’une solution alcoolisée à 20% ,
  2. le traitement par laser proprement-dit qui dure entre 10 secondes et une minute en général .

Les temps opératoires (1 et 2 ) sont indolores grâce à une anesthésie locale préalable par instillation d’anesthésique local ( gouttes ). Les suites opératoires sont douloureuses mais un traitement antalgique ou une lentille de contact provisoire permettent une gestion correcte de la douleur . La récupération visuelle est de l’ordre de une à deux semaines . Cette technique de PKR est plus volontiers réservée aux défauts optiques peu importants .

http://www.safir.org/Video/pkr.wmv

Le LASIK

consiste en la réalisation d’une fine lamelle cornéenne (capot ) superficielle de 100 à 180 microns d’épaisseur et au traitement laser dans l’épaisseur de la cornée . La technique est non douloureuse et la récupération visuelle très rapide . Elle a pour inconvénient la gestion d’un geste chirurgical supplémentaire : la réalisation du capot .

Micro Kératome
Micro kératome avec son anneau de succion.
Caport cornéen soulevé
capot cornéen soulevé
Faiscean Faisceau divergent

En fin de traitement laser , ce capot est repositionné sans sutures . Une vérification de l’adhérence du capot est nécessaire quelques minutes après la fin de la procédure chirurgicale. Actuellement il est possible de faire la découpe cornéenne au laser femtoseconde, diminuant ainsi le risque de panne mécanique.

http://www.safir.org/Video/lasik.wmv

Le LASEK

Consiste en la réalisation d’un capot épithélial , (plus superficiel que pour le Lasik ) sous lequel l’émission laser se fera . La réalisation est délicate et nécessite en fin d’intervention la pose d’une lentille de contact pour permettre l’adhésion de l’épithélium .

LES AUTRES TECHNIQUES

Les anneaux intra-cornéens

permettent la correction de myopies d’importance moyenne . L’introduction dans l’épaisseur même de la cornée de segments d’anneaux permet de modifier la courbure de la cornée et ainsi de diminuer la myopie . Cette technique a l’avantage de la réversibilité .

Anneaux intra-cornéens

Les techniques avec ouverture du globe

Toutes ces techniques sont en général réservées à des défauts optiques relativement importants ou chez des sujets dont la cornée ne peut répondre à un traitement chirurgical : défaut d’architecture , cornée trop mince, etc , Elles consistent en l’introduction à l’intérieur de l’œil d’un implant ( lentille artificielle ) dont la puissance est prédéterminée afin de corriger le défaut optique .

Implants devant l'iris
les implants devant l’iris
Implants fixés sur l'iris
les implants fixés sur l’iris
Implants derrière l'iris
les implants derrière l’iris

Les techniques combinées

Dans certains cas, une partie du traitement chirurgical est effectuée sur la cornée et l’autre partie par un implant intra-oculaire : ceci est particulièrement utile dans les importants défauts optiques.

LE PRIX DE LA CHIRURGIE REFRACTIVE

Le coût du matériel :

Un laser excimer coûte en moyenne 380.000 euros (2.5 MF ) et nécessite une maintenance annuelle de 20 % du prix du matériel. Par ailleurs, ces appareils sont extrêmement fragiles et sophistiqués et demandent un environnement très particulier : climatisation, contrôle de l’hygrométrie, etc. Tout ceci explique en grande partie le coût des traitements de chirurgie réfractive.

Les honoraires :

Ils sont variables an fonction de paramètres qui prennent en compte : – la notoriété du chirurgien – le prix d’achat du matériel – le coût de la maintenance – le prix des consommables utilisés pendant la chirurgie – le coût du loyer – la qualité de l’environnement ….. En moyenne les prix pour les traitements laser se situent entre 700 euros par œil pour un traitement de surface à 1500 euros par œil pour le Lasik. Pour les techniques qui utilisent des implants les coûts sont majorés du fait du prix de cet implant, de l’utilisation d’un bloc opératoire conventionnel, et de l’anesthésie associée.

La prise en charge de la chirurgie réfractive :

La Caisse générale de Sécurité Sociale ne rembourse pas les chirurgies réfractives ; cependant les mutuelles, devant la bonne qualité des résultats et donc de la baisse de remboursement des frais d’équipement optique commencent à prendre en charge cette chirurgie ; il n’existe pas pour l’instant de consensus général et la demande doit être faite au cas par cas auprès de la mutuelle en opposant le reçu d’honoraires fournis par l’ophtalmologiste ou/et le centre laser.

FAQ (Questions posées fréquemment)

 

Où peut-on se faire opérer ? :

Le mieux est de vous adresser à votre ophtalmologiste qui soit est un chirurgien habilité à la chirurgie réfractive, soit vous adressera à l’un de ses confrères . Compte tenu du coût et des règles de maintenance des lasers excimer , des conditions d’environnement et d’aseptie liées à la chirurgie réfractive , la plupart des lasers fonctionnent dans des centres ; toutes les grandes villes en possèdent un ou plusieurs .

Est ce que mes yeux auront un aspect différent après l’opération ?

Non l’aspect esthétique de vos yeux restera identique après l’opération

Quand peut-on se faire opérer ?

Il est impératif que la vue soit stabilisée avant de procéder à un acte de chirurgie .En général pas avant 20 ans et après analyse de l’évolution de votre défaut optique sur les années précédentes . N’hésitez pas à apporter vos dernières prescriptions de verres correcteurs ou de lentilles de contact .

Peut-on se faire opérer les deux yeux en même temps ?

Oui cela est possible mais beaucoup d’ophtalmologistes préfèrent différer les deux interventions afin de s’assurer de l absence de toute complication sur le premier œil avant de s’occuper du second .

Depuis quand le Lasik est-il utilisé?

Depuis plus de 10 ans avec des premiers tests aux Usa en 1991 .

Cette chirurgie se fait elle sous anesthésie générale ?

Non ,toute la chirurgie par laser excimer se fait sous anesthésie locale et elle est indolore .

Combien de temps dure une chirurgie par laser ?

Les temps d’exposition laser sont très courts et varient entre 10 secondes et 1mn .Par contre les temps de préparation sont plus longs , entre quinze et vingt minutes .

En combien de temps se fait la récupération visuelle ?

Par Lasik la récupération visuelle est très rapide ( à peu près 24 heures ) , par PKR il faut compter au moins une semaine . La stabilisation visuelle peut prendre plus de temps environ 1 à 2 mois . Mais la reprise d’activité intellectuelle peut se faire dès le lendemain de la chirurgie pour le Lasik .